이르면 내년 상반기부터 실손의료보험에 새로 가입한 가입자는 보험금을 많이 탈수록 보험료도 많이 내야 한다. 보험업계가 낸 안에 따르면, 도수치료 등 비급여 진료를 많이 이용하면 다음해 보험료가 최대 4배까지 오를 수 있다.    

보험연구원은 27일 ‘실손의료보험 제도 개선’ 공청회를 열고 이같은 내용을 담은 실손보험 제도 개선 방안을 발표했다. 타간 보험금에 따라 보험료를 할인·할증해주는 보험료 차등제를 도입하고 자기부담금을 인상하는 내용이 개선안의 골자다. 금융당국은 이같은 보험연구원의 제도 개선안 등 각계의 의견을 수렴해 차등제 도입 등을 담은 실손보험 상품 개편안을 연내 발표한다.

보험업계가 낸 개선안은 보험금을 많이 탈수록 보험료도 많이 내는 보험료 차등제 도입이다. 실손보험의 경우 일부의 과잉진료가 전체 보험료를 끌어올리는 역할을 하고 있다. 실제 병원 입원 치료만 보면, 2018년 기준 보험금을 한 번도 청구하지 않는 가입자가 90.5%이고, 한 번이라도 청구한 가입자는 9.5%이다. 그런데 보험금을 청구한 가입자 중에서도 상위 10%가 전체 보험금의 48.5%(1조2141억원)를 타 갔다. 

 
보험료 할인·할증은 비타민 주사, 도수치료 등으로 대표되는 비급여 의료 이용량과 연계된다. 비급여 진료의 경우 가입자의 성향과 받는 치료에 따라 이용 빈도와 비용의 편차가 커 도덕적 해이가 빈번하게 발생하고 있다. 보험연구원이 예시로 든 차등제 방안 중 5단계 할인·할증안을 보면, 할증은 전체 가입자의 2% 정도만 적용 받는다. 가장 할증을 많이 받는 청구액 기준 상위 0.4% 가입자의 경우 다음해 보험료가 최대 4배(할증률 300%)로 오른다. 전년도 보험료가 10만원이었다면, 다음해에는 40만원의 보험료를 내야 된다. 대신 병원을 안 가는 71.5%의 소비자는 보험료를 5% 깎아주고 병원을 거의 안 가는 26.5%의 소비자는 보험료 변동이 없다. 

다만 보험연구원 측 보험료 할증을 피하기 위해 필요한 의료이용을 기피하는 것을 막기 위해, 중증질환자나 노인에 대한 할인·할증 적용 여부는 계속 논의해가기로 했다. 보험연구원 정성희 연구위원은 “도덕적 해이 방지에 효과가 크고, 가입자 간 보험료 부담 형평성도 높일 수 있다”고 말했다  


진료 시 가입자가 내야하는 최소 공제금액과 자기 부담률도 올리는 방안이 제시됐다. 현재 자기부담률은 급여 진료가 10~20%이고, 비급여는 20%이다. 이를 급여는 20%로, 비급여는 30%로 올리자고 제안했다. 최소 공제금액은 급여 진료는 1만원, 비급여 진료는 3만원으로 인상하는 방안이 추진된다. 현재는 급여와 비급혀 상관없이 의료기관에 따라 1만~2만원 사이를 적용해왔다.

실손보험의 상품구조도 급여와 비급여를 나눠 운영하기로 했다. 현재 상품구조는 기본형(급여+비급여)와 특약형(도수치료, MRI 등)으로 돼 있는 이를 기본형(급여)와 특약형(비급형)으로 나누는 방안이다. 보험금 보장도 현재 입원, 통원을 나눠 지급하던 것을 급여와 비급여를 큰 기준으로 나눠 통합 지급하기로 했다. 보험연구원은 이같은 제도 개편으로 전체 소비자의 실손보험료 부담은 약 10.3% 감소할 걸로 보고 있다.

다만 이같은 제도 개선안은 기존 실손 상품에는 적용되지 않는다. 대신 보험업계는 할인·할증 제도가 도입된 실손 보험이 출시되면, 구 실손(2009년 10월 이전 판매)과 표준화 실손(2017년 4월 이전 판매) 가입자의 갈아타기가 활성화될 것으로 기대하고 있다.  

정부와 보험업계는 지난 2017년 도수 치료 등 과잉진료를 유발하는 일부 비급여 진료를 특약으로 분리하는 제도 개선안을 발표했다. 4년 만에 다시 제도 개선안을 내는 건 일부의 과잉 진료로 실손보험 제도의 근간이 흔들리고 있다는 판단에서다. 올해 상반기 실손보험 손해율은 131.7%를 기록했고, 손실규모가 1조4000억이다. 보험사 입장에서는 팔수록 손해를 보는 상품이 되며, 일부 보험사들은 실손보험 판매를 중단하고 있다. 손병두 금융위 부위원장은 “일부의 과잉진료와 과다한 의료이용 등으로 보험료가 인상되는 악순환이 반복되고 있다”고 말했다.  

안효성 기자 hyoza@joongang.co.kr